Ett statligt huvudmannaskap för personlig assistans

Remissvar SOU 2023:9
S2023/00990

Stiftelsen Allmänna Barnhuset har tagit del av utredningens förslag och lämnar i detta remissvar våra synpunkter.

Sammanfattning

Stiftelsen Allmänna Barnhuset har tagit del av utredningens förslag och lämnar i detta remissvar våra synpunkter. Stiftelsen Allmänna Barnhuset är en statlig stiftelse med uppdrag att stödja metod- och kunskapsutveckling med syfte att stärka barn och ungdomar i socialt utsatta situationer. Vårt arbete utgår från FN:s konvention om barnets rättigheter (Barnkonventionen) och Stiftelsen har därmed valt att i detta remissvar fokusera på huruvida förslaget är i enlighet med Barnkonventionen. Vi avstår från att kommentera de av utredningens förslag som ligger utanför vårt verksamhetsområde och har för läsvänlighetens skull lyft ut dessa från vårt remissvar. Det gäller främst förslag som rör praktiska, tidsmässiga och organisatoriska delar av den föreslagna omställningen till ett statligt huvudmannaskap.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset delar utredningens bedömning om att ett statligt huvudmannaskap är att föredra framför nuvarande ordning med ett delat huvudmannaskap alternativt ett kommunalt huvudmannaskap. De främsta argumenten för en sådan organisering är att skapa förutsättningar för ökad likvärdighet samt att den enskildes rätt till insatsen främjas. Ekonomiska överväganden får aldrig trumfa denna rättighet. Däremot ser Stiftelsen Allmänna Barnhuset att omställningen till ett statligt huvudmannaskap kan innebära vissa risker för att barn inte får sina rättigheter tillgodosedda.

Ett av huvudförslagets primära mål är att samordningen ska underlättas genom att alla beslut kommer att fattas hos samma aktör. Trots att besluten ligger hos samma aktör utförs även framöver olika delar av verksamheten hos stat, region och kommun vilket kommer innebära utmaningar kopplade till samordning. Vilka konsekvenser det kan få att beslutsfattaren är en annan aktör än utföraren och att tre olika aktörer även efter omställningen ansvarar för LSS-verksamheten analyseras enligt vår bedömning inte tillräckligt utförligt i förslaget.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset har identifierat ett genomgående dilemma i utredningens förslag vad gäller att särskilja minderåriga från vuxna assistansandvändare. Målgruppen är allt annat än en homogen grupp, och barn och vuxnas behov och förutsättningar skiljer sig åt. För att tillgodose barnets rättigheter i den föreslagna omställningen måste eventuella konsekvenser och villkor för barn som är assistansanvändare hanteras separat.

För att leva upp till Barnkonventionen är uppföljning och utvärdering av insatser till barn avgörande. Detta måste ske inom ramen för det systematiska kvalitetsarbetet, som Socialstyrelsen enligt utredningens förslag kommer vara en del av. Stiftelsen Allmänna Barnhuset är kritiska till hur barnets delaktighet kommer säkerställas när ansvar för kvalitetsutveckling och uppföljning flyttas längre bort från det enskilda barnet. För ett välfungerande uppföljningssystem är ovanstående punkt helt avgörande, samverkan och samordning mellan samtliga involverade aktörer. Stiftelsen Allmänna Barnhuset bedömer att ett större grepp behöver tas om hur samverkan förväntas organiseras.
Stiftelsen Allmänna Barnhuset vill belysa att ett statligt huvudmannaskap för personlig assistans äventyrar tillgängligheten, en av de fem grundstenarna i HSL:s definition av god vård, eftersom vården flyttas längre från individen. Utredningen problematiserar inte eventuella konsekvenser för individens tillgänglighet och delaktighet i tillfredsställande grad. Det krävs en utförlig konsekvensanalys för att kunna ta ställning till om, och i så fall hur, förslagen är förenliga med Barnkonventionen, särskilt vad gäller rätten till information och delaktighet men också rätten till liv, hälsa och utveckling.

Utredningen lyfter att det finns en risk i att Försäkringskassan, som är den föreslagna statliga huvudmannen, inte har samma förutsättningar som kommunerna att följa upp kring insatsers kvalitet och de har heller inte i nuläget ett uppdrag kring det. Detta kan medföra en risk att insatserna kvalitet försämras och därmed påverkar barn och ungas rätt till insatser av god kvalitet. Det föreslås att Socialstyrelsen ska fungera som stöd i kommunernas kvalitetsarbete. Stiftelsen Allmänna Barnhuset är positiva till att Socialstyrelsen får vägledande roll men för att säkerställa att insatserna är av tillräcklig god kvalitet krävs ett välorganiserat system byggt på genomtänkta och samordnade rutiner vad gäller uppföljning, tillsyn samt klagomålshantering. Detta saknas i utredningens förslag.

Kommentarer på utredningens förslag

4.5 Staten ska vara ensam huvudman för insatsen personlig assistans
Förslag: Staten ska ha ett samlat huvudmannaskap för beslut om och finansiering av insatsen personlig assistans. De bestämmelser i LSS som reglerar kommunernas uppgift som huvudman för insatsen upphävs. Statens ansvar ska även fortsättningsvis utgöras av assistansersättning inom ramen för reglerna i socialförsäkringsbalken.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker förslaget.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset delar utredningens bedömning om att ett samlat huvudmannaskap skapar förutsättningar för ökad likvärdighet och rättssäkerhet i bedömningen av personlig assistans. Med nuvarande ordning riskerar olika ekonomiska förutsättningar i olika kommuner att hämma att individens rätt till personlig assistans tillgodoses. Oförutsägbara händelser som har en negativ inverkan på kommuners ekonomi kommer med förslagets ordning inte att påverka individen.

Ur ett långsiktigt perspektiv öppnar förslaget upp för ökade möjligheter att följa upp och utvärdera vården nationellt, och på så sätt succesivt förbättra kvalitén på vården. Stiftelsen Allmänna Barnhuset vill dock lyfta de risker som kan identifieras på kort sikt med bakgrund av att besluten om insatsen flyttas längre från individen och med vad vi vet om att en nära vård skapar bättre förutsättningar för delaktighet och inflytande. Dessa risker innefattar utvärdering av vården här och nu för den enskilda individen och individens möjlighet att påverka den egna vården. På många håll finns ambitioner om att eliminera någon aktör i syfte att skapa en sammanhållen vårdkedja. Vi ser en sådan förflyttning i utredningen Från delar till heltid. Tvångsvården som en del av en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja där eliminerandet av, i det fallet, staten bedöms vara till gagn för individen. I analysen av det ökade avståndet mellan assistansanvändare och huvudmannen saknar Stiftelsen Allmänna Barnhuset resonemang kring utredningar i likhet med denna.

4.5.3 Staten ska ansvara för ansökningar om tillfälligt utökad assistans

Förslag: Vid en övergång till ett statligt huvudmannaskap ska staten ansvara för att besluta om assistansersättning för tillfälligt utökat behov av personlig assistans. I 51 kap 9 § andra stycket socialförsäkringsbalken införs därför en ny regel om att beviljade assistanstimmar kan utökas vid ett tillfälligt utökat behov av personlig assistans. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om undantag från 51 kap. 9 § första stycket socialförsäkringsbalken avseende assistansersättning för tillfälligt utökat behov av personlig assistans samt om den närmare utformningen av reglerna för sådana tillfälligt utökade assistanstimmar.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker förslaget.

4.5.5 Kommunen ska även fortsättningsvis ansvara för att utföra assistans om den enskilde begär det
Förslag: Kommunen ska svara för utförandet av personlig assistans när den enskilde begär det.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker förslaget.

4.5.6 Systemet behöver hänga ihop som en helhet
Förslag: 51 kap. 21 § första stycket socialförsäkringsbalken ändras. Försäkringskassan ska höra och inhämta information från den enskildes hemkommun i samband med att någon ansöker om eller beviljas assistansersättning. Undantag får endast göras när den försäkrade ansöker om assistansersättning för tillfälligt utökat behov av personlig assistans eller för kostnader för personlig assistents sjukdom och det är obehövligt att höra kommunen. En ny bestämmelse förs in i 51 kap. 21 § andra stycket socialförsäkringsbalken för att förtydliga att Försäkringskassan alltid ska meddela den enskildes hemkommun om att denne har ansökt om assistansersättning. En ny regel förs in i 15 § andra stycket LSS om att en kommun fortlöpande ska följa upp om personer som är bosatta i kommunen och som är beviljade assistansersättning har behov av kompletterande insatser enligt LSS eller socialtjänstlagen.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker förslaget.

Förslaget fyller en viktig funktion för samordning av insatser. De föreslagna ändringarna i socialförsäkringsbalken och LSS kan vara en del i att motverka ökad fragmentering. Stiftelsen Allmänna Barnhuset anser dock inte att förslagen räcker för att säkerställa att individer inte ramlar mellan stolarna. Trots att alla aktörer har tydliga ansvarsområden krävs det att en aktör har en mer projektledande roll för att säkerställa att individen får det stöd hen har rätt till. Eftersom kommunen ofta kommer ansvara för utförandet kommer kommunen vara den aktör som står närmst individen. Kommunen bör åläggas ett samordnade ansvar och på så sätt fungera som assistansanvändarens ”språkrör”. Eftersom barn ingår i LSS-verksamheten är det särskilt viktigt att någon aktör åläggs ett huvudansvar för att helhetsbilden av barnet och barnets behov inte ska gå förlorad. Ett förslag är att ålägga kommunen ett samordningsansvar för ärenden med minderåriga assistansanvändare.

4.5.8 Det förändrade huvudmannaskapet bör följas upp
Förslag: Regeringen ger Inspektionen för socialförsäkringen i uppdrag att följa upp och utvärdera effekterna av ett samlat statligt huvudmannaskap för personlig assistans. Med utgångspunkt i denna uppföljning och utvärdering bör regeringen därefter bedöma om uppgiftsfördelningen och ansvarsförhållandena mellan stat och kommun ska förändras ytterligare samt göra andra eventuella åtgärder som behövs för att reformens syften ska nås.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker förslaget.

Vi avstår från att kommentera val av instans för denna uppföljning. Det är bra att utredningen redan i detta skede formulerat frågor och effekter som bör ligga till grund för uppföljningen. Däremot saknas diskussion om hur ISFs uppföljning och Socialstyrelsens utvärderingsuppdrag ska förhålla sig till varandra. Detta är en av flera samverkansaspekter som Stiftelsen Allmänna Barnhuset identifierar och som återkommer i vårt remissvar.

5.3.1 Vårt huvudförslag – den kvalifikation för personlig assistans som gäller i dag behålls
Förslag: Nuvarande kvalifikation för rätt till personlig assistans utan en preciserad undre gräns behålls vid en övergång till ett statligt huvudmannaskap. Det innebär att Försäkringskassan ska fortsätta att bevilja assistansersättning för sådan personlig assistans som En kvalifikation för personlig assistans SOU 2023:9 188 avses i 9 a § LSS, men utan någon undre gräns i författningen. Bestämmelsen i 51 kap. 2 § första stycket socialförsäkringsbalken lämnas oförändrad och bestämmelsen i 51 kap. 3 § socialförsäkringsbalken upphävs.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset noterar att en analys kopplad till de tre olika alternativen för krav för kvalifikation för personlig assistans har gjorts i förhållande till FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning (artikel 5, 7, 19 och 20). Dock har ingen sådan analys gjorts kopplat till Barnkonventionen vilket medför att barns rättigheter inte blir vägledande i utredningens slutsats kring vilken kvalifikation som föreslås, vilket är olyckligt. I övrigt avstår Stiftelsen från att kommentera förslaget.

Bedömning: I lagen bör inte anges vilka kvalitativa aspekter som bör ges företräde och hur dessa ska vägas samman vid bedömningen av om en individs grundläggande behov ger rätt till assistansersättning.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset delar inte utredningens bedömning.

För att säkerställa att barnets rättigheter blir tillgodosedda behöver vissa aspekter ges särskild prioritet. Principen om barnets bästa är en sådan aspekt. Bestämmelsen i LSS om att barnets bästa särskilt ska beaktas är otillräcklig vad gäller bedömningen av rätten till assistansersättning. Skrivelsen om barnets bästa i SoL om att barnets bästa ska vara avgörande vid beslut om vård eller andra insatser är att betrakta som tillräcklig.

Barnet bästa skall vara vägledande vid tolkningen av Barnkonventionens övriga artiklar. För att leva upp till Barnkonventionen föreslår Stiftelsen Allmänna Barnhuset ett tillägg i LSS om att barnets bästa ges företräde, alternativt i likhet med Sol är avgörande, vid bedömning. Det kan bidra till en mer barnrättsbaserad helhetssyn på bedömningen av barnets behov.

Då LSS är en rättighetslag är föräldrarna en del i att stärka rätten till att välja utförare och bevaka kvaliteten på insatsen. I de fall barn nekas insatser med hänvisning till föräldraansvaret måste föräldrarnassituationen beaktas. Stiftelsen Allmänna Barnhusets förslag om att ge särskild prioritet åt barnets bästa är ett sätt att motverka att barn nekas insatser med stöd av LSS som de har behov av och rätt till.

5.3.2 Ett alternativ är att basera kvalifikationen på en sammanvägd bedömning av grundläggande behov och andra personliga behov
Förslag: Bestämmelsen i 51 kap. 3 § socialförsäkringsbalken ändras så att för rätt till assistansersättning krävs att den enskilde behöver personlig assistans i genomsnitt mer än 3 timmar i veckan för grundläggande behov samtidigt som hela stödbehovet ska uppgå till mer än i genomsnitt 20 timmar i veckan.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset hänvisar till ovanstående stycke.

7.5.2 Ett förtydligande av god kvalitet i personlig assistans
Förslag: Definitionen av vad som avses med god kvalitet för personlig assistans förtydligas i LSS. Det sker genom ett nytt fjärde stycke i 6 § LSS. I den nya regeln föreskrivs att för att personlig assistans ska vara av god kvalitet ska den enskilde bestämma vad insatsen ska användas till, vem som ska ge den, när den ska ges, var den ska utföras, och hur den ska utföras. Regeringen ger Socialstyrelsen i uppgift att främja att personlig assistans utförs med god kvalitet och att den enskilde får den assistans som denne har behov av. Uppgiften bör framgå av myndighetens instruktion. I uppgiften bör ingå att med utgångspunkt i den föreslagna definitionen i lagstiftningen ge stöd om vad som avses med god kvalitet och stödja assistansanordnare, assistansanvändare och deras företrädare i arbetet att säkerställa och följa upp att personlig assistans utförs med god kvalitet. Stödet ska vara inriktat på att öka förståelsen och kunskapen om vad som avses med god kvalitet, hur kvaliteten i den personliga assistansen kan följas upp och bedömas samt hur olika aktörer bör agera om kvaliteten brister. Stödet kan också vara till nytta för och riktas till de som arbetar praktiskt med tillsyn av verksamheternas kvalitet. Uppgiften ska inte omfatta Försäkringskassans handläggning av assistansersättning.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker förslaget.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset förordar att ett särskilt fokus läggs på god kvalitet och kompetens i förhållande till barn och unga. Det är troligt att tillägget till definitionen av god kvalitet kan bidra till att öka den vuxna individens självbestämmande. Utformningen av tillägget präglas av ett vuxenperspektiv i form av att god kvalitet uppnås genom att den enskilde bestämmer vad insatsen ska användas till, vem som ska ge den och när den ska ges. Detta är en orimlig kravbild för barn och unga och bedöms därav vara otillräckligt för att öka förutsättningarna för god kvalitet av personlig assistans till barn. Socialstyrelsen uppger att delaktighet är en viktig faktor för god kvalitet i insatser till barn och unga. Delaktighet, snarare än självbestämmande, bör genomsyra arbetet för en god kvalitet i insatser till barn och unga. Stiftelsen Allmänna Barnhuset önskar ett tydligare barnperspektiv på skrivelsen.

Dessutom krävs förtydliganden inom ytterligare områden för att god kvalitet ska kunna mätas. Ett område är kravet på personalens kompetens och förutsättningar som behöver specificeras för att kunna erbjuda ett bra stöd. IVO ansåg redan 2019 att Socialstyrelsen bör se över föreskrifter och allmänna råd vad gäller skrivning om kompetens för personal som arbetar med funktionsnedsatta barn. Nuvarande definition ´den personal som behövs för att ett gott stöd och en god service och omvårdnad´ ger inte tillräcklig vägledning.

För att arbeta framgångsrikt med systematisk kvalitetssäkring krävs ett tillägg till nuvarande lydelse ´Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras´ gällande uppföljning och utvärdering. Utan att följa upp eller utvärdera verksamheten kan den vare sig utvecklas eller säkras. Socialstyrelsen definierar god kvalitet bland annat genom att all personal har kunskap och förutsättningar för att utveckla verksamhetens kvalitet. Kravet på personalens kvalifikationer i relation till verksamheten kvalitet och utveckling behöver tydliggöras.

IVO ansvarar för tillsyn för verksamheten, kommunerna har i uppdrag att följa upp och utvärdera kvalitén, Försäkringskassan ska genom brukarundersökningar följa upp kvalitén, Socialstyrelsen ska verka som vägledande stöd i kvalitetsarbetet, ISF ska utvärdera omställningen. Stiftelsen Allmänna Barnhuset anser att ett samordningsansvar måste tilldelas någon aktör för att den befintliga kvalitén, det systematiska kvalitetsarbetet och kvalitén i förhållande till omställningen ska kunna sammanställas. Annars finns en risk att verksamhetens kvalité bli svår att mäta och att stödet till barn och unga försämras. Se vår kommentar under förslag 4.5.6.

För god kvalitét av all vård och insatser som ges barn och unga, med eller utan funktionsnedsättning, är tillgänglighet ett ledord. Med den omställning som utredningens huvudförslag utgörs av finns det risk för att vården blir mindre tillgänglig för individen eftersom besluten flyttas längre bort. Stiftelsen Allmänna Barnhuset saknar resonemang kring hur tillgängligheten ska säkerställas. Särskilt för barn och unga som är assistansanvändare.

7.5.3 Försäkringskassan ska följa upp den utförda assistansens kvalitet genom användarundersökningar
Förslag: Försäkringskassan får i uppgift att vart tredje år göra en undersökning till ett representativt urval av de personer som får assistansersättning. Undersökningen ska fokusera på resultatet och de kvalitativa aspekterna av den personliga assistansen och om assistansanvändarna får sina behov tillgodosedda och den assistans som de har rätt till. Undersökningen ska göras i samråd med Socialstyrelsen.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker förslaget.

Det är positivt att skapa kontinuitet för uppföljningen av vården. Stiftelsen Allmänna Barnhuset ställer sig frågande till hur användarundersökningarnas resultat kan användas för att påverka och förbättra vården för den enskilde. Utredningen uppger att Socialstyrelsen ska få ta del av resultatet i syfte att stödja aktörerna i deras syfte att följa upp insatsernas kvalitet. Det bör på ett tydligare sätt framgå hur Socialstyrelsen, eller annan aktör, ska ta vara på resultaten. Vidare bör särskild hänsyn tas och anpassning göras av undersökningen för att säkerställa att även de assistansanvändare som har kommunikationssvårigheter får möjlighet att delta i undersökningarna.

Utredningen föreslår en urvalsundersökning med ett riksrepresentativt urval där exempelvis kön beaktas. På grund av den dubbla sårbarhet som omfattar barn inom LSS bör barn utgöra en särskild grupp i brukarundersökningen och inte blandas samman med samtliga assistansanvändare. Barnens upplevelse av sin vård måste både kunna ingå i det totala resultatet av brukarundersökningarna och lyftas ut för att studeras separat. Stiftelsen Allmänna Barnhuset efterfrågar en tydligare strategi för hur utformningen av brukarundersökning till barn och unga ska se ut och vilket stöd Försäkringskassan får i det uppdraget vad gäller kompetens om undersökningar med barn och unga i särskilt utsatta situationer.

Brukarundersökningarna föreslås bli en del av statens uppföljning av kvalitén i assistansverksamheten vilket måste föregås av en gedigen redogörelse av vad god vård och god kvalitet faktiskt är. Stiftelsen Allmänna Barnhuset hänvisar till vår kommentar till förslag 7.5.2.

7.5.4 Kommunernas möjligheter att få information bör användas i framtida kontroll av assistansersättningen
Förslag: Ansvarig kommun ska enligt en ny regel i 15 § 8 LSS anmäla till IVO om den får indikationer på att en assistansanvändares personliga assistans utförs med bristande kvalitet. Kommunen ska också anmäla det till Försäkringskassan. Om IVO efter en anmälan från en kommun bedömer att assistansanordnaren brister i sin verksamhet genom att inte uppfylla kravet på god kvalitet i fråga om den enskildes självbestämmande kan myndigheten kräva rättelse eller i vissa fall återkalla assistansanordnarens tillstånd att bedriva assistansverksamhet. Det sker enligt de nya bestämmelserna 26 j–26 k §§ LSS. Regeringen bör ge Försäkringskassan i uppdrag att stärka sin förmåga att utifrån myndighetens befintliga information och kontrollsystem identifiera situationer, utförare och relationer där det finns indikationer på att kvaliteten i den personliga assistansen brister och att den enskilde inte får den assistans som denne har rätt till. Försäkringskassan ska dock inte göra någon egen analys av om den anmälda verksamheten utför verksamhet med god kvalitet.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker förslaget.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset hänvisar till vår kommentar under 7.5.2. Det är dock mycket problematisk att självbestämmande ensamt representerar måttet på god kvalitet. Där redogör vi för vår syn på att god kvalitet i form av självbestämmande brister ur ett barnrättsperspektiv och kan få förödande konsekvenser för barn och unga.

8.9.2 Kommunerna får en sekretessbrytande uppgiftsskyldighet
Förslag: En kommun ska vara skyldig att i samband med överföringen av ett ärende om personlig assistans lämna ut de uppgifter som är nödvändiga för att Försäkringskassan ska kunna fullgöra sitt uppdrag inom ramen för assistansersättningen. Skyldigheten upphör att gälla när Försäkringskassan har fattat beslut om rätt till assistansersättning enligt övergångsbestämmelserna. Bedömning: Denna uppgiftsskyldighet medför att 10 kap. 28 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL, blir tillämplig. Regeln är sekretessbrytande. Uppgifterna som omfattas av skyldigheten kan därmed föras över från kommunen till Försäkringskassan utan hinder av eventuell sekretess enligt OSL.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker förslaget.

Ärendet har beretts av Emma Tengwall och Amanda Nyberg

Stockholm 2023-06-09

Cecilia Sjölander Generalsekreterare

Anne-Marie Brodén,  Ordförande