Tandvårdens stöd till våldsutsatta patienter

Stiftelsen Allmänna Barnhuset har tagit del av förslagen i departementspromemorian och vi lämnar i detta remissvar våra synpunkter.

Sammanfattning

Stiftelsen Allmänna Barnhuset är en statlig stiftelse med uppdrag att utveckla och stödja metod- och kunskapsutveckling med syfte att stärka barn och ungdomar i socialt utsatta situationer. Vår verksamhet vänder sig till praktiker, forskare och beslutsfattare. Vårt arbete utgår från FN:s konvention om barnets rättigheter (Barnkonventionen) och fokuserar på att öka kompetensen hos professionella som möter barn genom att utveckla och sprida kunskap från forskning och praktik. Stiftelsen Allmänna Barnhuset har våld mot barn som ett av sina prioriterade fokusområden och har under många år bedrivit både forskning och arbetat med metodutveckling gällande våld mot barn i Sverige.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset kommenterar utredningen utifrån uppdraget att stärka barn och ungdomar med utgångspunkt i Barnkonventionen. Stiftelsen Allmänna Barnhuset kommenterar enbart de förslag som berör vårt uppdrag, vi fokuserar därmed på barn och barnets rättigheter.
I utredarens uppdrag ingår bl.a. att utvärdera tandvårdens förmåga till tidig upptäckt, behandling och dokumentation av skador kopplade till mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer samt analysera och bedöma hur tandvården genom sitt bemötande påverkar personer som utsatts för sådant våld. I uppdraget ingår också att utvärdera om tandvården i tillräcklig omfattning samverkar med övrig hälso- och sjukvård och socialtjänst när det gäller våldsutsatthet samt bedöma hur stödet till personer som utsatts för mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer i form av ersättning för tandskador kan förstärkas och lämna förslag på hur sådana system kan utformas.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset anser att det är viktigt att titta på frågan om ersättning för tandskador. Utredningen gör också flera kloka bedömningar och förslag kopplat till detta. Stiftelsen Allmänna Barnhuset anser emellertid att för stort fokus i utredningen ligger på ersättning för fysiska skador och kostnadsberäkningar. För lite fokus, analys och bedömning ligger, enligt vår mening på, bemötande, samverkan och på olika former av och konsekvenser av andra typer av våld, såsom försummelse och psykiskt våld.

Vidare anser Stiftelsen Allmänna Barnhuset att det är en brist att utredningen i sin analys inte utgår från Barnkonventionen. Detta får till följd att flera för barn viktiga aspekter inte kommer fram med tillräcklig tydlighet. Några viktiga aspekter av uppdraget som utredningen enligt Stiftelsen Allmänna Barnhusets mening borde ha fäst större uppmärksamhet på:

• Dålig tandhälsa/försummade tänder och tydliga tecken på ångest och oro kan vara ett tecken på våldsutsatthet hos barn. Här ingår bl.a. kariessjukdom och ovilja, brister vad gäller att uppsöka nödvändig tandvård
• Vissa grupper av barn löper särskilt stor risk att utsättas för våld. Det handlar om risk- och sårbarhetsfaktorer som omfattar särskilt utsatta grupper av barn, här ingår bl.a. barn med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning,
• Barn i samhällsvård har betydligt sämre tandhälsa än barn som inte är placerade,
• För barn som lever med skyddade personuppgifter och på skyddat boende kan det vara särskilt svårt att uppsöka och få tandvård till följd av våldsutsatthet,
• Hur tandvården kan uppmärksamma hemmavarande barn om de möter en våldsutsatt vuxen, t.ex. genom en orosanmälan.

Sammantaget föreslår Stiftelsen Allmänna Barnhuset att regeringen ger utredningen ett nytt kompletterande deluppdrag där utredningen särskilt analyserar barns våldsutsatthet utifrån Barnkonventionens definition av våld och tandvårdsbehov. I det kompletterande deluppdraget bör ingå att utredaren lyssnar till barn och unga samt beaktar deras synpunkter och åsikter.

2.2 Arbetssätt
Stiftelsen Allmänna Barnhuset noterar att utredningen nämner Barnkonventionen först under konsekvensavsnittet (7.5.4 Konsekvenserna av förslagen utifrån FN:s konvention om barnets rättigheter). Stiftelsen Allmänna Barnhuset anser att utredningen på ett tydligare sätt borde ha analyserat och lyft barnets rättigheter. Flera principer och artiklar i Barnkonventionen är aktuella kopplade till utredningens uppdrag bland annat principen om barnets bästa (art 3), barnets rätt att komma till tals och få sina åsikter beaktade (art. 12), barnets rätt till skydd mot våld (art 19) och barnets rätt till bästa möjliga hälsa (art 24).

Barnets rätt att uttrycka sina åsikter, bli hörd och få sina åsikter beaktade utifrån ålder och mognad (art. 12) är en grundprincip i Barnkonventionen. Likaså är principen om barnets bästa (art. 3), en prövning av barnets bästa ska göras inför varje åtgärd som berör barn, direkt eller indirekt.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset anser att utredningen borde ha lyssnat till barn och beaktat deras åsikter i förhållande till upplevelse av våld och upptäckt skydd och stöd från tandvården. Här vill vi påminna om att Sverige nyligen har granskats av FN:s kommitté för barnets rättigheter (Barnrättskommittén). Barnrättskommittén lämnade sina rekommendationer i mars i år. Kommittén rekommenderar bl.a. Sverige att säkerställa att konsekvensanalyser med utgångspunkt i barns rättigheter är en integrerad del av utredningar som föregår ny lagstiftning och i ombesörjandet av barnvänliga sätt att låta barn delta i arbetet med nationella och andra författningar som har betydelse för möjligheterna att uppfylla barns rättigheter.

Utredningen En uppväxt fri från våld som hade i uppdrag att ge förslag till en samlad nationell strategi för att förebygga och bekämpa våld mot barn, inklusive hedersrelaterat våld och förtryck lämnade över sitt betänkande i mitten av januari i år. I förhållande till barn hade utredningen med fördel kunnat referera till, koppla sitt resonemang och sin analys till strategin för att förebygga och bekämpa våld mot barn. Stiftelsen Allmänna Barnhuset vill understryka att arbetet mot våld mot barn för att vara så effektivt som möjligt behöver hänga ihop, alla delar av upptäckt, skydd, stöd och behandling är viktiga.

I förhållande till psykiskt våld hade utredningen med fördel kunnat resonera kring de förslag och det resonemang som förs i DS 2022:18, Straffansvar för psykiskt våld.

2.3 Centrala begrepp
Stiftelsen Allmänna Barnhuset noterar att utredningen lyfter Barnkonventionens definition av våld i artikel 19 först i konsekvensavsnittet (7.5.4 Konsekvenserna av förslagen utifrån FN:s konvention om barnets rättigheter). Vi anser att utredningen med borde ha lyft Barnkonventionens definition av våld i artikel 19 under avsnitt 2, centrala begrepp.

I samma avsnitt och för att tydliggöra att även barn upplever och utsätts för våld i nära relation anser Stiftelsen Allmänna Barnhuset att närstående begreppet borde belysas även utifrån ett barnrättsligt perspektiv. Här kan exempelvis det resonemang som fördes vid införandet av barnfridsbrottet lyftas. Den definition av närstående som används i förhållande till barnfridsbrott bygger förvisso på den definition som används vid fridskränkning och grov kvinnofridskränkning, men här tydliggörs vad som gäller i förhållande till barn. Som närstående till barnet vid barnfridsbrott anges t.ex. barnets föräldrar, nya partners till barnets föräldrar, barnets syskon eller bonussyskon. Men även andra släktingar, såsom mor- och farföräldrar och syskon till föräldrar och deras barn, kan i vissa sammanhang anses stå barnet så nära att även dessa ska omfattas. Bestämmelsen om barnfridsbrottet ska även omfatta tidigare närstående.

Det är viktigt att tandvården i sitt bemötande av barn är medvetna om dessa definitioner. För att kunna utvärdera om tandvården har tillräcklig kunskap, kan bemöta barn och dokumentera skador på barn samt samverka med socialtjänst och hälso-och sjukvård krävs en analys utifrån och kunskap om ovanstående begrepp. Stiftelsen Allmänna Barnhuset anser att detta är en brist i utredningen.

4. Våldsutsatthet och tandvårdsbehov

4.5.3 Hur många våldsutsatta personer möter tandvården?

Bedömning: Mäns våld mot kvinnor, annat könsrelaterat våld och våld i nära relationer i vid mening innebär att som vuxen eller barn utsättas för eller bevittna fysiskt, sexuellt eller psykiskt våld i en nära relation eller i hemmet eller att som vuxen eller barn utsättas för könsrelaterat fysiskt, sexuellt eller psykiskt våld i samhället. Utredningens mycket ungefärliga uppskattning är att antalet personer som utsätts för sådant våld uppgår till cirka 800 000 personer
per år i Sverige. I relation till besöksfrekvensen i tandvården innebär det att cirka 6 procent av de vuxna patienterna och cirka 14 procent av de barn som tandvården möter under ett år, har erfarenhet av nämnda brott eller handlingar.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker bedömningen. Det går emellertid enligt Stiftelsen Allmänna Barnhusets inte att utesluta att utredningen hade kommit till en annan bedömning om utredningen inte så tydligt fokuserat på fysiskt våld utifrån definitioner och arbetssätt som främst gäller vuxna.

4.5.4 Hur många personer har ett tandvårdsbehov orsakat av orofaciala skador efter våld?

Bedömning: Den typ av mäns våld mot kvinnor, annat könsrelaterat våld och våld i nära relationer som kan orsaka orofaciala skador som kräver tandvård, bedöms främst vara fysiskt våld i nära relationer, annat könsrelaterat fysiskt våld samt grova sexualbrott som inbegriper fysiskt våld. Utredningen uppskattar att antalet personer som under ett år har ett tandvårdsbehov på grund av orofaciala skador orsakat av nämnda våld uppgår till mellan 3 400 och 8 000 personer.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker bedömningen

4.5.5 Tandvårdsbehov orsakat av psykiskt trauma efter våld

Bedömning: Om ett omfattande tandvårdsbehov uppstått därför att patienten under lång tid undvikit tandvårdsbesök på grund psykiskt trauma efter våld, bör detta uppmärksammas och
definieras som en orofacial skada eller sjukdomstillstånd efter våld.
Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker delvis bedömningen. Stiftelsen Allmänna Barnhuset instämmer i utredningens bedömning, men anser att ett djupare och längre resonemang hade behövts i förhållande till flera aspekter.
Stiftelsen Allmänna Barnhuset anser bl.a. att ett djupare resonemang kring psykiskt våld och hur det påverkar tandhälsan hade behövts. Kariessjukdom orsakat av försummelse, bristande föräldraförmåga samt tydliga tecken på ångest och oro saknas till exempel.

Forskning visar att vissa grupper av barn löper särskilt stor risk att utsättas för våld. Det handlar om risk- och sårbarhetsfaktorer som omfattar särskilt utsatta grupper av barn, här ingår bl.a. barn med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Till det kommer att vissa grupper av barn, exempelvis barn i samhällsvård, kommer i kontakt med tandvården i lägre utsträckning än andra grupper av barn. Det finns en risk att dessa grupper barn när de når vuxen ålder har stora oupptäckta tandvårdsbehov till följd av våld och försummelse. Stiftelsen Allmänna Barnhuset hade gärna sett att utredningen hade resonerat och problematiserat kring detta.

5. Tandvårdens arbete med våldsutsatta patienter

Stiftelsen Allmänna Barnhuset anser att tydliga resonemang i förhållande till flera viktiga aspekter i barns våldsutsatthet saknas i denna del av utredningen. Här ingår att dålig tandhälsa, och kariesjukdom kan vara ett tecken på våldsutsatthet, multiutsatthet, hos barn.

Vidare anser Stiftelsen Allmänna Barnhuset att utredningen borde ha tagit hänsyn till att vissa grupper av barn löper särskilt stor risk att utsättas för våld kopplat till om risk- och sårbarhetsfaktorer som omfattar särskilt utsatta grupper av barn, här ingår bl.a. barn med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Vi anser även att utredningen borde ha tagit hänsyn till och resonerat kring de särskilda behov av tandvård som barn i samhällets vård kan ha, eftersom dessa barn har betydligt sämre tandhälsa än barn som inte är placerade. I denna fråga anser Stiftelsen Allmänna Barnhuset att utredningen med fördel hade kunnat samverka med den pågående utredningen om barn i och unga i samhällsvård, dir. 2021:84.

Barn som lever med skyddade personuppgifter och på skyddat boende är ytterligare en grupp barn som utredningen inte resonerar kring. För dessa barn kan det vara särskilt svårt att uppsöka och få tandvård till följd av våldsutsatthet. Här är det viktigt att fundera noga kring till exempel journalföring.
I utredningen saknas också resonemang kring föräldraförmåga och interaktionen mellan föräldrar och barn när tandvården upptäcker att föräldern är våldsutsatt.

5.4 Utredningens bedömning

Bedömning: För att tandvården ska kunna erbjuda ett väl fungerande stöd till personer som utsätts för mäns våld mot kvinnor, annat könsrelaterat våld och våld i nära relationer krävs ett långsiktigt, strategiskt och systematiskt arbete på flera olika nivåer. För att underlätta detta arbete är det utredningens bedömning att vissa åtgärder bör vidtas på nationell respektive på vårdgivar-/kliniknivå.

På nationell nivå bör initiativ tas för att:

• tandvården ska omfattas av samma skyldigheter som övrig hälso- och sjukvård i frågor om våld i nära relationer,
• tandvården ska ges möjlighet att ta del av de statliga stimulansmedel som genom överenskommelser mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) tillförs övrig hälso- och sjukvård, samt
• tandvården ska ges förutsättningar att dokumentera tecken på våldsutsatthet oavsett var på kroppen tecknen uppträder.
  På region-/vårdgivar-/kliniknivå bör initiativ tas för att
•  frågor om våldsutsatthet ska ställas till samtliga patienter som en del i anamnestagning,
• utbildning, fortbildning och kompetensutveckling ska prioriteras,
  samt
• direkta kontaktvägar till övrig hälso- och sjukvård, socialtjänst,
  polis och frivilligorganisationer ska underlättas.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker delvis bedömningen.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset anser att utredningen landar i flera väl avvägda bedömningar men vi anser att utredningen inte på ett tillräckligt sätt resonerar kring barn som utsätts för våld, inklusive hedersrelaterat våld och förtryck. Utredningen saknar ett djupare resonemang kring tandvårdens möjligheter upptäcka och ställa frågor om våld till barn, vilket delvis bottnar i att utredningen tar sig an uppdraget ur ett, enligt vår mening, för smalt angreppssätt. Där fysiskt våld och kostnader för denna typ av våld utgör huvuddelen.

I förhållande till anmälningsskyldighet vid oro om att barnet far illa noterar Stiftelsen Allmänna Barnhuset utredningens resonemang kring hanteringen av uppgifter om våld i journalsystem. Stiftelsen Allmänna Barnhuset invänder inte mot resonemanget som sådant men noterar att utredningen inte landar en bedömning. Stiftelsen Allmänna Barnhuset vill understryka att samtliga journalsystem ska kunna tillhanda hålla säker dokumentation för såväl barn som vuxna. Här hade goda exempel från vårdgivare som lyckats med detta kunnat lyftas och en bedömning hade kunnat göras utifrån dessa.

6.10 Utredningens sammanfattande analys och bedömning

Bedömning: Det är inte rimligt att personer som blir utsatta för mäns våld mot kvinnor, annat könsrelaterat våld eller våld i nära relationer, utöver det lidande som våldet i sig orsakar, dessutom drabbas av höga tandvårdskostnader. De olika ersättningsformer som finns i dag – såväl offentligt finansierade som privata – ger inte dessa brottsoffer ett tillräckligt skydd. Därför behövs ett förstärkt skydd mot höga tandvårdskostnader för personer som drabbas av orofaciala skador orsakade av mäns våld mot kvinnor, annat könsrelaterat våld och våld i nära relationer. Skyddet bör ges genom införande av ett särskilt tandvårdsstöd till våldsutsatta inom ramen för regionernas ansvar för tandvård till personer med särskilda behov.

Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker förslagen. Vi hänvisar emellertid fortsatt till våra tidigare resonemang, bl.a. punkt 4.5.5 Tandvårdsbehov orsakat av psykiskt trauma efter våld.

6.11.1 Tandvård till våldsutsatta ska erbjudas till hälso- och sjukvårdsavgift

Förslag: Tandvårdslagens och tandvårdsförordningens bestämmelser om tandvård för patienter som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid ska kompletteras så att patienter som har behov av särskilda tandvårdsinsatser för orofacial skada till direkt följd av våld omfattas. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska bemyndigas att meddela föreskrifter om det våld som avses.

Förslag: Listan med behandlingar i 3 § tandvårdsförordningen ska kompletteras med två nya punkter. Dessa punkter är behandling av orofacial skada när övervägande skäl talar för att skadan orsakats av att patienten utsatts för våld på grund av sitt kön, sin sexuella läggning, könsöverskridande identitet eller uttryck eller annan jämförbar orsak och behandling av orofacial skada när övervägande skäl talar för att skadan orsakats av att patienten utsatts för våld av en närstående.

Bedömning: Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att cirka två år efter bestämmelsernas ikraftträdande följa upp hur de tillämpats. Uppföljningen bör bland annat omfatta hur många patienter som erhållit stöd, vilka behandlingar som genomförts samt kostnaderna för den tandvård som utförts med stöd av bestämmelserna. Även behovet av förstärkta kontrollfunktioner för att motverka fusk och felaktiga utbetalningar bör analyseras. Uppföljningen bör göras i samråd med SKR samt Privattandläkarna.
Stiftelsen Allmänna Barnhuset tillstyrker förslagen. Vi hänvisar emellertid fortsatt till våra tidigare resonemang, bl.a. punkt 4.5.5 Tandvårdsbehov orsakat av psykiskt trauma efter våld.

Ärendet har beretts av Maj Fagerlund och Amanda Nyberg.

Stockholm 2023-09-27

Anne-Marie Brodén, Ordförande Stiftelsen Allmänna Barnhuset

Cecilia Sjölander, Generalsekreterare Stiftelsen Allmänna Barnhuset